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团体人身意外伤害保险附加团体住院医疗费用保险条款

发布日期:2017年08月08日

    安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险

    附加团体住院医疗费用保险条款

     

    总则

    第一条 本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款(2015版)(以下简称“主险”)使用。主险合同所附保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。

    第二条 主险合同列明的被保险人中,年满十六周岁至六十五周岁(含十六周岁及六十五周岁),身体健康、能正常工作或正常生活的投保单位在职、在编人员或团体会员,可作为本附加条款的被保险人。

    被保险人的配偶、子女、父母经保险人审核同意,可作为附属被保险人参加本附加保险。

    第三条 除另有约定外,本附加保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

    保险责任

    第四条 在本附加条款保险期间内,保险人承担下列保险责任:

    (一)在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故或自本附加条款保险期间起始之日起九十日后(续保者不受九十日规定的限制)初次罹患疾病,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经保险人认可的医疗机构诊断必须住院治疗的,保险人就被保险人每次住院已支出的合理且必要的实际医疗费用,在本附加条款该被保险人对应的保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付住院医疗保险金。具体的免赔额、赔付比例由投保人与保险人协商确定并在本附加保险合同中载明。

    (二)保险人对每一被保险人因意外伤害或疾病住院治疗,保险人给付的住院医疗保险金,意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止,疾病住院治疗最长可至保险期满之日起第30日止。一次或累计给付保险金额达到保险单或保险凭证上所载的该被保险人的保险金额时,保险人对该被保险人在本附加合同下的保险责任终止。

    (三)当被保险人住院治疗跨两个保险年度时,保险人以保险事故发生日当年度本附加条款对应的保险金额为限给付住院医疗费用保险金。

    (四)若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得赔偿的,保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明,在本附加条款的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。

    责任免除

    第五条 因下列情形之一,直接或间接导致被保险人入住医院治疗的,保险人不承担赔偿责任:

    (一)本附加条款生效前罹患的疾病及已有伤残的治疗和康复,或保险期间起始之日起计九十日内罹患疾病(续保者不受九十日规定限制);

    (二)被保险人因检查、麻醉、手术治疗(含整容手术)、药物治疗等导致的医疗事故所致的伤害,以及由此引发的并发症;

    (三)被保险人堕胎、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖导致的伤害,及由此而引起的并发症;

    (四)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;

    (五)被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常;

    (六)被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病;

    (七)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或整形;

    (八)预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除)、椎间盘突出症;

    (九)被保险人未经保险人同意的转院治疗;

    (十)被保险人在家自设病床治疗;

    (十一)被保险人在非保险人认可的医疗机构住院治疗;

    (十二)被保人从事航空或飞行活动期间(以缴费乘客身份乘坐商业客运民航班机期间除外);

    (十三)被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间;

    (十四)被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;

    (十五)被保险人从事本附加条款内列明高危工种和职业的工作期间,但被保险人的职责属于纯文职或管理性质以及不涉及体力劳动或危险工种者不在此列。

    若由于本附加保险合同中责任免除的情形导致的被保险人身故,保险人将退还未满期净保费。

    第六条 主险约定的责任免除事项直接或间接导致的住院医疗费用,保险人也不承担赔偿责任。

    保险期间

    第七条 除另有约定外,本附加条款的保险期间同主险合同一致。

    投保人、被保险人义务

    第八条 投保人、被保险人或受益人应于被保险人入院之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

    第九条 被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊,若因急诊在保险人未认可的医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入保险人认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的,对被保险人在非认可的医疗机构发生的住院医疗费用按本附加条款规定给付保险金。

    保险金的申请与给付

    第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

    (一)保险金给付申请书;

    (二)保险单、其它保险凭证正本;

    (三)被保险人户籍证明或身份证明;

    (四)索赔申请人身份证明;

    (五)被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明;

    (六)保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书(包括但不限于诊断全称、病历和治疗过程)、医药费原始单据、结算明细表和处方正本及医疗纪录、住院证明正本;

    (七)如被保险人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明和资料;

    (八)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    第十一条 当赔付金额未达实际支出住院医疗费用的金额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请返还原始单据,保险人在加盖印章并注明已赔付金额后返还原始单据。

    其他事项

    第十二条 以下任何一种情况发生时,本附加条款效力终止,保险人不再承担给付保险金的责任:

    (一)投保人解除本附加条款;

    (二)主险合同解除、终止效力或期满;

    (三)本附加条款因其他条款或合同所列情况而终止。

    主险合同无效,本附加条款亦自始无效。

    第十三条 本附加条款与主险条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主险条款为准

    释义

    第十四条 本保险合同涉及下列术语时,适用下列释义:

    (一)保险人认可的医疗机构:指在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构,但不包括以下或者类似的医疗机构:

    1、精神病院;

    2、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

    3、健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

    (二)住院:指被保险人因意外伤害或罹患疾病,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院十二小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时(含)以上,视为自动出院。

    挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

    (三)实际医疗费用:指符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用。

    (四)先天性疾病:指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。

    (五)遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

    (六)先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

    (七)特定传染病:根据中华人民共和国相关法律规定的法定传染病甲类和乙类发生暴发流行疫情的情况,相关法律发生调整,则本定义作相应调整。

    甲类:鼠疫、霍乱。

    乙类:传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征)、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾人、感染H7N9禽流感。

    (八)职业病:在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素导致的疾病。职业病的范围以国家正式颁布的种类为准。

    (九)地方病:在一定地区或人群中发生的疾病。新病例来自本地。与地方的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关,并在条件类似的地区蔓延流行。以当地地方病防治机构的公布为准。

    (十)乘坐商业客运民航班机期间:指被保险人自持有效机票进入商业客运民航班机的舱门时起至走出舱门时止。

    (十一)高危工种和职业:采矿、采石、采砂石业、油矿开采业、钻井业及有关勘探,坑道内、外作业,钢铁业、金属冶炼和处理业,化学原料、易燃易爆易腐蚀品的制造业,易燃易爆品运输业,海上、港口作业,航空执勤人员(含飞行驾驶员及空勤人员) ,建筑业,铁路铺设、高空作业、高楼外部烟囱清洁工人、室外安装装潢人员,装卸工人,海水浴场,特种营业(如舞厅),森林砍伐业工人,武打、特技、杂技、演员、驯兽人员,从事散打拳击等创伤性竞技运动员、战地记者、电力、高压电工程设施、管道架设工人,潜水人员,爆破人员,炸药业、烟花爆竹业工人。

    (十二)未满期净保费:未满期净保费=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保险期间天数)]×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

    (十三)医生:指除被保险人或其直系亲属以外的,依据其执业国家之法律,正式注册且有行医资格,并在其行医资格范围内行医之医生

    本附加条款的未解释名词,均以主合同内的名词解释为准。

     

     

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