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团体人身意外伤害保险附加团体住院津贴医疗保险条款

发布日期:2017年08月08日

    安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险

    附加团体住院津贴医疗保险条款

     

    总则

    第一条 本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款(2015版)(以下简称“主险”)使用。主险合同所附保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。

    第二条 主险合同列明的被保险人中,年满十六周岁至六十五周岁(含十六周岁及六十五周岁),身体健康、能正常工作或正常生活的投保单位在职、在编人员或团体会员,可作为本附加条款的被保险人。

    被保险人的配偶、子女、父母经保险人审核同意,可作为附属被保险人参加本附加保险。

    第三条 除另有约定外,本附加保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

    保险责任

    第四条 在本附加条款保险期间内,保险人承担下列保险责任:

    (一)在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后经医院确诊罹患疾病,并经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)保险人认可的医疗机构诊断必须住院治疗的,保险人就被保险人每次住院天数超过免赔天数,按照本附加保险合同中列明的每日住院津贴金额与实际住院天数(扣减免赔天数)的乘积向被保险人给付住院津贴保险金。

    住院津贴保险金=(实际住院天数-免赔天数)×每日住院津贴金额

    免赔天数、每日住院津贴金额由投保人与保险人协商确定并在本附加保险合同中载明

    (二)投保人为被保险人首次投保本附加保险或者非连续投保本附加保险的,自本附加保险合同生效之日起一定天数为等待期。投保人为被保险人不间断连续投保本附加保险的无等待期。具体等待期期限由投保人与保险人协商确定并本附加保险合同中载明。在等待期内,被保险人因非意外伤害事故发生住院及与该住院视为同一次住院治疗的,无论是否延续至等待期后,保险人不承担保险责任。

    (三)保险人对每一被保险人同一次住院给付天数不超过90天,在保险期间内累计给付天数不超过180天。一次或累计给付天数达到本附加保险合同载明的天数时,本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。

    (四)保险期限届满时,被保险人仍处于住院治疗期间的,保险责任仅针对当次医生开具的住院治疗承担给付保险金责任,直至治疗结束。

    责任免除

    第五条 因下列情形之一直接或间接导致被保险人住院治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:

    (一)遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常;

    (二)被保险人投保前罹患的疾病、未告知的目前尚未治愈的疾病、已有伤残的治疗和康复、既往症;

    (三)被保险人在等待期内因非意外伤害事故导致的住院以及等待期后与被保险人等待期内发生的疾病和症状相关的疾病和症状导致的住院;

    (四)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;

    (五)被保险人流产(但因遭受意外伤害所致不在此限)、堕胎、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症;

    (六)被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其他内外科手术、药物治疗等导致的医疗事故,以及由此引发的并发症;

    (七)美容、整形、矫形术、心理咨询及角膜屈光成形手术或修复;

    (八)被保险人移植人工器官、牙齿治疗或手术,但因意外伤害引起的一般牙齿治疗除外;

    (九)被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病;

    (十)预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除);

    第六条 主险约定的所有责任免除事项直接或间接导致被保险人住院,保险人也不承担赔偿责任

    保险期间

    第七条 除另有约定外,本附加条款的保险期间同主险合同一致。

    投保人、被保险人义务

    第八条 投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

    第九条 被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊,若因急诊在保险人未认可的医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入保险人认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的,对被保险人在非认可医疗机构住院的,按本附加条款规定给付保险金。

    保险金申请与给付

    第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

    (一)保险金给付申请书

    (二)保险单、其它保险凭证正本;

    (三)被保险人户籍证明或身份证明;

    (四)索赔申请人身份证明;

    (五)被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明;

    (六)医疗机构出具的被保险人的诊断证明、病历、入出院记录

    (七)如被保险人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明和资料;

    (八)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    其他事项

    第十一条 以下任何一种情况发生时,本附加条款效力终止,保险人不再承担给付保险金的责任:

    (一)投保人解除本附加条款;

    (二)主险合同解除、终止效力或期满;

    (三)本附加条款因其他条款或合同所列情况而终止。

    主险合同无效,本附加条款亦自始无效。

    第十二条 本附加条款与主险条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主险条款为准

    释义

    第十三条 本保险合同涉及下列术语时,适用下列释义:

    (一)保险人认可的医疗机构:指在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构,但不包括以下或者类似的医疗机构:

    1、精神病院;

    2、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

    3、健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

    (二)住院:指被保险人因意外伤害或罹患疾病,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院十二小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时(含)以上,视为自动出院。

    挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

    (三)同一次住院:与前次住院原因相同,且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。

    (四)实际住院天数:指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日,但不含被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的日数。

    (五)既往症:指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

    (六)遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

    (七)先天性畸形、变形或者染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

     

     

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