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团体人身意外伤害保险附加团体女性生育医疗保险条款

发布日期:2017年08月08日

    安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险

    附加团体女性生育医疗保险条款

     

    总则

    第一条 本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款(2015版)(以下简称“主险”)使用。主险合同所附保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。

    第二条 主险合同列明的被保险人中,身体健康、能正常工作或正常生活的正式在职女性员工或男性员工之能正常工作或正常生活的合法配偶,可作为被保险人参加本保险。

    第三条 经被保险人同意,被保险人所在单位可作为投保人。单位投保时,其在职女性员工必须百分之七十五以上投保,且符合投保条件的人数不低于二十人。

    第四条 除另有约定外,本附加保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

    保险责任

    第五条 在保险期间内,被保险人在符合国家计划生育法规条件下,因妊娠、流产、分娩在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)保险人认可的医疗机构接受治疗,保险人对其在治疗期间支出的、符合当地生育保险支付范围的(如当地无生育保险,则以当地社会基本医疗保险支付范围为准)、必要且合理的实际医疗费用,在本附加条款该被保险人对应的保险金额内,按照约定的赔付比例给付生育医疗保险金。赔付比例由投保人与保险人协商确定并在本附加保险合同中载明。具体包括:

    (一)孕产期检查费;

    (二)分娩时所产生的床位费、检查化验费、治疗费、手术费和药品费,但不包括婴儿费用;

    (三)已婚者流产、引产所产生的医疗费用。

    若本附加合同保险期间期满时被保险人因分娩尚未出院的,保险人对该次住院根据出院时的累计医疗费用,按照本附加合同的约定以保险金额为限给付生育医疗保险金。其他情况保险人对被保险人的保险责任自保险期间期满时终止。

    若被保险人已投保当地生育保险或社会医疗保险或享有公费医疗保障,则被保险人就其已支出的医疗费用须先行通过上述途径进行报销,保险人仅对剩余未报销的且符合当地社会生育保险支付范围的医疗费用按照约定的赔付比例给付生育医疗保险金。若被保险人未通过上述途径报销,保险人将扣减其可经上述途径报销的医疗费用同等金额后进行赔偿。

    若被保险人已经从其他渠道(包括但不限于工作单位、社会福利机构、其他任何商业保险机构、组织或个人等渠道)获得补偿,则保险人仅对剩余的且符合当地社会生育保险支付范围的医疗费用按照约定的赔付比例给付生育医疗保险金。

    当保险人累计给付的生育医疗保险金达到保险单或保险凭证上所载的该被保险人的保险金额时,保险人对该被保险人基于本附加保险合同的保险责任终止。

    责任免除

    第六条 因下列情形之一,直接或间接导致被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

    (一)不符合国家或当地政府计划生育管理规定的生育行为;

    (二)初次投保,在保险期间起始日之前已经怀孕的;

    (三)被保险人因投保前发生且尚未治愈的疾病所导致的妊娠并发症;

    (四)不符合国家或者合同签发地生育保险规定的;

    (五)妊娠引起的妊娠并发症;

    第七条 下列费用,保险人不承担给付保险金责任:

    (一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费理疗管理部门规定的自费项目和药品费用;

    (二)营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费;

    (三)被保险人在非保险人指定或认可的医疗机构治疗发生的医疗费用。

    若由于本附加保险合同中责任免除的情形导致的被保险人身故,保险人将退还未满期净保费。

    投保人、被保险人义务

    第八条 投保人或被保险人应于被保险人知道妊娠之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

    第九条 被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊,若因急诊在保险人未认可的医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入保险人认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的,对被保险人在非认可医疗机构发生的生育医疗费用按本附加条款规定给付保险金。

    保险金的申请与给付

    第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

    (一)保险金给付申请书;

    (二)保险单、其它保险凭证正本;

    (三)被保险人户籍证明或身份证明;

    (四)索赔申请人身份证明;

    (五)被保险人是投保人单位职员或职员合法配偶的证明;

    (六)索赔孕产期检查费和分娩费用须提供符合计划生育指标的准生证明;

    (七)索赔流产或引产费用须提供结婚证明(若已提供准生证明,无需再提供结婚证明)

    (八)保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证(包括但不限于诊断证明、病历、出院小结、检查检验报告、费用清单和治疗费用的原始凭证)。若被保险人在保险期间内已经投保社会医疗保险或享有公费医疗保障,可视当地具体规定仅提供从社会医疗保险或公费医疗保障等渠道获得补偿后的剩余单据原件,如医疗费用社保结算单原件等;

    (九)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

    (十)其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

    其他事项

    第十一条 以下任何一种情况发生时,本附加合同效力终止,保险人不再承担给付保险金的责任:

    (一)投保人解除本附加条款;

    (二)主险合同解除、终止效力或期满;

    (三)本附加条款因其他条款或合同所列情况而终止。

    主险合同无效,本附加条款亦自始无效。

    第十二条 本附加条款与主险条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主险条款为准

    释义

    第十三条 本保险合同涉及下列术语时,适用下列释义:

    (一)保险人认可的医疗机构:指在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构,但不包括以下或者类似的医疗机构:

    1、精神病院;

    2、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

    3、健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

    (二)住院:指被保险人因分娩入住保险人认可的医疗机构之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。

    (三)床位费:指被保险人在保险人认可的医疗机构治疗期间使用的该医疗机构床位的费用。不包括陪人床、家庭病床等。

    (四)检查化验费:指被保险人以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的费用。包括检查费、化验费、放射费和B超费。

    (五)药品费:包括中成药、中草药和西药的费用。

    (六)治疗费:指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费、材料费、输血费、输氧费、接生费。

    (七)未满期净保费:未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

    本附加合同的未解释名词,均以主险合同内的名词解释为准。

     

     

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